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日志

 
 

引用 【转载】周仲英高血压病证治七辨   

2017-01-12 22:19:54|  分类: 高血压 |  标签: |举报 |字号 订阅

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高血压病临床见证不一,病理机制较为复杂,其病变主要与肝、肾、心及阴阳失调有关,病理演变往往是风、火、痰相互影响,临床大致可以分为风阳上亢、痰火内盛、气血失调、肝肾阴虚、阴虚及阳五个证型进行辨治。在选方用药时,周氏又根据高血压病的特点,灵活掌握。具体而言,有以下七辨。
  
    (一)辨肝风之上冒、旁走及虚实

肝风系肝阳亢盛化风所致,在病理上有上冒、旁走之分。肝风上冒巅顶,表现为头部掣痛、眩晕,如坐舟车,耳鸣目花,甚则一时性厥仆。治当熄风潜阳,用天麻、钩藤、白蒺藜、菊花、罗布麻叶、石决明、龙齿、牡蛎、珍珠母、羚羊角之类;肝风旁走入络,则表现为肢体麻木、抽搐、肌肉动,项强、语謇,甚则瘫痪不遂,治当祛风和络,用地龙、全蝎、僵蚕、豨莶草、臭梧桐等。

    肝风之属虚者,由血不养肝、水不涵木所致,除有眩晕、肢麻等虚风内动之候外,还必具肝肾阴虚、血不养肝之征,如头昏目涩,视物模糊,虚烦,颧红,腰膝酸软,舌质红,脉细弦。在治疗上与阳亢风动单纯用潜阳熄风法的实证有所不同,当以滋水涵木为主,以达到内风平熄的目的。具体而言,因水不涵木所致者,当滋肾养肝,育阴潜阳,用生地、玄参、女贞子、桑椹子、牡蛎、龟板、炙鳖甲等;因血不养肝者,当养血柔肝以熄风和络,用当归、白芍、杞子、首乌、黑芝麻、阿胶之属。
  
(二)辨痰证之痰浊、痰火、风痰

高血压病之痰盛者,一般多兼火象,痰火相夹,上犯头目则头痛、目眩,面如醉酒;内扰心神则心烦易惊,神情呆钝,噩梦失眠。治当清火化痰,用黄连温胆汤、礞石滚痰丸、雪羹汤合胆星、天竺黄、竹沥、海藻、马兜铃、风化硝等。

若痰与风合,既可因风痰上冒而见眩晕,又可因风痰入络而肢体麻木、重着不遂,舌强语謇。治当祛风化痰,取半夏白术天麻汤配僵蚕、南星、白附子之类,也可另吞指迷茯苓丸。

    若表现为形体肥胖,面色黄滞,头昏且重,胸闷气短,痰多粘白,咯吐不利,困倦嗜眠,泛恶欲吐,口粘多涎,舌强不和,苔白腻,脉沉滑,是为痰浊之候,并无明显火象。治当燥湿化痰、泄浊开痹,可用二陈汤、瓜蒌薤白半夏汤出入。气逆加苏子、旋复花、竹茹、橘皮;嗜卧加南星、石菖蒲、远志、矾郁金。这类证候,有的可进一步火化而成痰火,但在本质上,多与脾气虚弱,运化失健有关,故当兼顾,若病久脾虚征象渐趋明显者,当转予甘温补脾以治本,杜其生痰之源。
  
(三)辨火盛之用清肝泻火与兼泄心肾

木生火,火盛主要由于肝旺,故治当苦寒泄降,清肝泻火。尤当根据轻重用药,病势轻者清之即平,药如丹皮、山栀、黄芩、夏枯草、生槐花、车前子、泽泻;病势重者非泻火不降,可用龙胆草、生大黄、决明子等品。若母令子实,心肝火旺,兼见心烦易怒,寐差多梦者,当本着“实则泻其子”的方法,配合泻火之黄连、木通、竹叶、莲心。

    另一方面,因相火生于肾而寄于肝,如属下焦相火偏亢而致肝火上炎者,又当兼泻相火,配合黄柏、知母之类。此外,火起于郁者,还当注意佐以疏泄,酌配醋柴胡、川楝子、白蒺藜等。
  
(四)辨火旺与阴虚的轻重缓急

    肝阳偏亢的实火,苦寒直折虽为正治,但肝火燔灼日久终必耗伤肝肾之阴,因此苦寒泻火不可久用,宜与甘寒滋阴药配合。若久用、单用苦寒药而不加佐治,则苦从燥化,反致伤阴。若病程已久,标实症状虽较突出,但泻之不应者,可能为虚中夹实,因标实掩盖了本虚,治当兼顾。如表现明显的阴伤之证,更当以滋养肝肾为主,兼以泻火,用知柏地黄丸、大补阴丸之类,杞菊地黄丸、复方首乌丸亦可酌情选用。心阴虚者合补心丹,药如天麦冬、玉竹、黄精、柏子仁、酸枣仁。即使实火明显,经用苦寒泻火得效后,亦当滋养肝肾心阴,以图巩固,否则仅能取效一时,而易于反复。
  
(五)辨调气和血法的应用

血压升高往往是机体阴阳的动态平衡失调所致。脏腑阴阳失衡,必然导致气血失调,治当调气、和血两相配伍,使气调则血和,血和则气顺,常可有效地降低血压,改善症状。

由于高血压病人多为阴虚阳亢之体,故调气应避免香燥辛散,和血多用凉润和平,忌破血动血。肝与气关系最密,且为本病的主脏,故调气以疏利肝气为要,和血亦多选入肝之品。由于气血失调是多种因素所导致的病理变化,且每与风阳痰火相因为患,故调气和血常与熄风、潜阳、清火、化痰配合使用,但须按其主次选方用药。病缘正虚者,又当与养血、益气法配合,临床观察发现,凡在病程的某一阶段,风阳痰火不著,正气亦未大伤,采用调气和血为主治疗,疗效堪称满意。

    肝气郁结,胸胁苦闷,或周身窜痛者,仿丹栀逍遥意理气解郁,用柴胡、青木香、枳壳、郁金、绿萼梅配丹皮、山栀、黄芩等,施之于有精神紧张症状者甚合。气血上逆,头重腿软,面赤,颞部筋脉跃起者,当顺降气血,用怀牛膝、大小蓟、灵磁石、代赭石、茺蔚子等。血瘀络痹,四肢麻木者,当活血和络,用鸡血藤、天仙藤、当归、赤芍、红花、桑寄生等。查有高血压心脏病,胸膺闷痛,唇黯舌紫,属心脉瘀阻者,当活血行瘀,用桃仁、红花、丹参、乳香、没药、失笑散、姜黄、生山楂等品,佐以青木香、苏噜子行气。
  
(六)辨温补脾肾法之应用

病程日久,阴伤及阳,可致阳虚,故温补阳气法多为高血压病后期的变治方法。此时血压虽高,但其全身症状主要表现为阳气不足,误用苦寒或单纯滋阴反致克伐和抑遏阳气,必须从整体分析,不能单从血压考虑。温补法的应用当区别脾虚、肾虚的不同,分别处理。脾气虚者,多见于肥胖之人,形盛气衰,“土不栽木”而风木自动。脾虚积湿生痰停饮,表现为“气虚痰盛”,固当化痰治其标实。如属虚象为主,表现气短倦怠、头眩、泛恶,食后月真胀,大便不实,舌淡苔白腻,就须用甘温补脾法为主,予参、芪、术、苓等,补气以杜痰源,兼以化痰治标,仿六君子汤意培土栽木。若饮象明显,畏寒,心悸、呕吐痰涎、浮肿者,应合苓桂术甘汤以温阳化饮,此法多用于高血压心脏病伴有心衰之患者。

肾阳虚者多属肝肾阴虚后期进一步发展所致,由于阴中之火亦虚而致火不归宅,虚阳上浮,上则头目昏眩,下则足冷,夜尿频数,舌苔胖嫩、脉沉细,女子月经不调,男子阳痿。治当温养肾气,潜纳浮阳,并兼以补阴以配阳,可以金匮肾气丸为基本方,阴阳并补。方中附桂虽属辛温,但可借其温阳之力以运行血脉,附子还能强心,故对高血压病后期心肾阳衰者尤为适宜。妇女更年期高血压而见肾阳不振之证者,用二仙汤可以起到显效;若因肝肾不足而冲任失调,妇女月经不调者,则以二仙汤加杜仲、苁蓉、寄生、茺蔚子等。注意用药当去刚用柔,在用大队补阳滋阴剂时,少佐知、柏等苦寒泄降,以制温药刚燥之性,防其伤阴,同时还寓有“从治”之意,有利于诱导虚阳的潜降。

(七)辨病情之动态变化与标实、本虚

高血压病从风阳、痰火、气血失调、阴虚、阴阳两虚五类证候立法选药,可以适用于大多数病例。但须注意其证型的相对稳定和演变转化的两重性,做到药随证转。特别是辨析标实、本虚的错杂与转化。阴虚和阳亢是矛盾对立、互为影响的两个方面,治疗的原则是潜阳、滋阴,标本兼顾。一般病程较短,年壮体实,标症为急者,以治标为主;年龄较大,久病正虚明显,则以治本为主。因风、火、痰之实证多是暂时的,一旦标证缓解,即应转向治本,巩固疗效,不能攻伐太过。

    引起标实的风、火、痰三者,既多错综互见,又易互为影响演变,故熄风、清火、化痰常须综合使用。至于本虚,虽有肝、肾、心等区别,但亦互有影响,兼夹并呈,常表现肝肾、心肝、心肾同病,故柔肝、滋肾、养心亦多兼顾并施。
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